دیابت

عوارض دیابت

عوارض دیابت

 

عوارض دیابت در بین بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2 شایع است، اما در عین حال مسئول عوارض و مرگ و میر قابل توجهی است. دیابت با تعدادی از عوارض همراه است. عوارض حاد متابولیک مرتبط با مرگ و میر شامل کتواسیدوز دیابتی از غلظت قند خون فوق العاده بالا (هیپرگلیسمی) و کما در نتیجه گلوکز خون پایین (هیپوگلیسمی) است. این عوارض بسیار گسترده است و حداقل بخشی از آن به دلیل افزایش مزمن قند خون است که منجر به آسیب عروق خونی می شود. در دیابت، عوارض ناشی از آن تحت عنوان “بیماری ماکروواسکولار[1]” (به دلیل آسیب به شریان ها) و “میکروواسکولار[2]” (به دلیل آسیب به رگ های خونی کوچک) طبقه بندی می شوند که شیوع دومی در مقایسه با حالت اول بسیار بیشتر است. عوارض عمده ماکروواسکولار شامل تسریع بیماریهای قلبی عروقی و در نتیجه انفارکتوس میوکارد (MI) و بیماری عروق مغزی مشخصا سکته مغزی و بیماری شریان محیطی[3] (PAD) می شوند. عوارض میکروواسکولار شامل بیماری چشم یا “رتینوپاتی[4]“، بیماری کلیوی “نفروپاتی[5]” و آسیب عصبی یا “نوروپاتی[6]” و قطع عضو اندام تحتانی[7] (LEA) هستند. از دیگر عوارض مزمن دیابت می توان به افسردگی، زوال عقل و اختلال عملکرد جنسی اشاره کرد. در نهایت، دیابت عوارض مزمن دیگری نیز دارد که نمی تواند در دو دسته فوق الذکر قرار بگیرد مانند بیماری دندان، کاهش مقاومت در برابر عفونت ها، عوارض تولد در بین زنان مبتلا به دیابت بارداری، افسردگی، اختلال جنسی و زوال عقل. ریسک عوارض مزمن اصلی دیابت نوع اول برای رتینوپاتی % 47، برای نفروپاتی % 17 و برای بیماری قلبی عروقی % 14 مشخص شده است. برای دیابت نوع 2، اطلاعات محدود تری با تفاوت های قابل توجهی در نسبت های مختلف عوارض مختلف بین جمعیت های آسیایی و قفقاز وجود دارند. به عنوان مثال، به نظر می رسد که آسیایی ها تمایل بیشتری به نفروپاتی دارند اما میزان ابتلا به بیماری های قلبی و عروقی کمتر از قفقازی ها است.

دیابت

 

عوارض ماکروواسکولار

بیماری قلبی عروقی[8] (CVD)

بیماری قلبی عروقی یکی از دلایل عمده مرگ و ناتوانی در بین مبتلایان به دیابت است به طوری که بیش از نیمی از مرگ میر در بیماران دیابتی ناشی از CVD است و دیابتی ها تقریبا افزایش 3 برابری ریسک انارکتوس میوکارد را در مقایسه با افراد معمولی دارند. از آنجا که پیش بینی می شود تعداد مبتلایان به دیابت افزایش یابد، پیش بینی می شود تعداد مبتلایان به CVD نیز افزایش یابد. خطر ابتلا به CVD در مبتلایان به دیابت از دهه 1990 در حال كاهش است اما با وجود این پیشرفت، افراد مبتلا به دیابت همچنان ریسک بالاتر دو تا چهار برابری از بستری شدن در بیمارستان برای رویدادهای CVD عمده و روش های بالینی مرتبط با CVD در مقایسه با افراد بدون دیابت را دارند. CVD همچنان علت اصلی مرگ در افراد با دیابت و بدون دیابت است، و افراد مبتلا به دیابت هنوز هم میزان مرگ و میر دو تا چهار برابری ناشی از CVD در مقایسه با افراد فاقد بیماری دارند. هر چند که داده های حاصل از مطالعات حاکی از کاهش مرگ و میر ناشی از CVD در افراد مبتلا به دیابت است. در آمریکا، کاهش نسبی 53٪ در مرگ و میر ناشی از CVD بین سالهای 1988 و 1994، و 2010 و 2015 بین جمعیت های مبتلا به دیابت و بدون دیابت مشاهده شد. در استرالیا کاهش % 50 در مرگ و میر ناشی از CVD بین 2000 و 2011 مشاهده شده است [16] و کاهش % 46 در ایسلند بین سالهای 1993 تا 2004 مشاهده شد. در کانادا میزان مرگ و میر در بیمارستان به دلیل انفارکتوس حاد میوکارد (AMI) و سکته مغزی به ترتیب بین سالهای 1992 تا 1999، 44.1 و 17.1 درصد کاهش یافته است، اما افراد مبتلا به دیابت هنوز 1.6 برابر بیشتر از افراد فاقد دیابت جان خود را از دست دادند.

 

 

عوارض میکروواسکولار

نفروپاتی

در سرتاسر دنیا، تخمین زده می شود که % 80 موارد مربوط به بیماری کلیوی با درجه بالا[9] (ESRD) به علت دیابت یا فشار خون بالا است. بین سال های 2002 و 2015، شیوع ESRD ناشی از دیابت برای کشورهای زیادی مثل روسیه، مالزی، فلیپین و سنگاپور همچنین استرالیا تقریبا 40 تا % 700 افزایش شدیدی داشت. برای آمریکا این مقدار در همین دوره زمانی % 11 افزایش داشت. در مقابل، شیوع این بیماری در برخی کشورها مانند دانمارک (% 2)، سوئد (% 1)، فنلاند (% 11) کاهش یافت. این اطلاعات برای کل افراد جامعه گزارش شده اند نه فقط برای جامعه دیابتیک و افزایش احتمالا منعکس کننده افزایش شیوع هر دو دیابت نوع 1 و 2 در این جوامع است. بر طبق گزارشات سیستم اطلاعاتی کلیوی آمریکا، برآورد 91 درصدی ESRD مرتبط با دیابت به دیابت نوع دوم نسبت داده می شود. کاهش در ESRD مرتبط با دیابت نوع 1 در برخی جوامع ممکن است به استفاده گسترده از مهار کننده های سیستم رنین-آنژیوتنسین و درمان با استاتین ها در سنسن جوان تر و پیشرفت های اخیر در تکنولوژی های تحویل انسولین نسبت داده شود.

نفروپاتی دیابتی عامل اصلی مرحله نهایی نارسایی کلیوی در جوامع غربی است. از نظر بالینی، این بیماری با پیشرفت پروتئینوری (دفع پروتئین از ادرار) متعاقبا با کاهش در میزان فیلتراسیون گلومرولی، که طی یک دوره زمانی طولانی، اغلب بیش از 20-10 سال پیشرفت می کند، مشخص می شود. در صورت عدم درمان، اورمی حاصل، کشنده خواهد بود. نکته مهم اینکه، بیماری کلیوی نیز ریسک فاکتور اصلی در بروز عوارض ماکروواسکولار مانند حملات قلبی و سکته مغزی است. فشار خون بالا و کنترل ضعیف قند خون اغلب مقدم بر نفروپاتی دیابتی مشخص است، اگرچه یک بخشی از بیماران با وجود کنترل خوب گلیسمی و فشار خون طبیعی دچار نفروپاتی می شوند. هنگامی که نفروپاتی ایجاد شد، فشار خون دیده شده که اغلب افزایش می یابد، اما به شکلی متناقض در کوتاه مدت، می تواند بهبودهایی در کنترل قند خون در نتیجه کاهش کلیرانس کلیوی انسولین توسط کلیه وجود داشته باشد. پیشرفت نفروپاتی با توجه به تنوع جمعیت های سلولی موجود در کلیه و نقشهای مختلف فیزیولوژیکی این اندام بسیار پیچیده است. در واقع، گذشته از تصفیه سموم از خون برای دفع، تشخیص اینكه كدام جنبه های عملکردی دیگر کلیه بیشتر توسط دیابت تحت تاثیر قرار گرفته اند، دشوار است. اینها شامل آزاد شدن هورمون هایی مانند اریتروپویتین، فعال شدن ویتامین D و کنترل حاد هیپوگلیسمی علاوه بر حفظ تعادل مایعات و فشار خون از طریق جذب مجدد نمک می باشد.

 

رتینوپاتی

رتینوپاتی تقریبا یک سوم افراد با دیابت را تحت تاثیر قرار می دهد و علت اصلی نابینایی در این افراد است. رتینوپاتی دیابتی با طیفی از ضایعات داخل شبکیه مشخص می شود و علت اصلی نابینایی در بزرگسالان 20 تا 74 ساله است. اینها شامل تغییر در نفوذ پذیری عروق، میکروآنوریسم های (بزرگ شدن موضعی بیش از حد رگ در اثر ضعیف شدن دیواره رگ) مویرگی، تخریب مویرگی و تشکیل بیش از حد رگ های خونی جدید[10] می باشد.

نورون های شبکیه چشم با مرگ برخی سلولها دچار اختلال عملکرد می شود که الکتروفیزیولوژی شبکیه را تغییر داده و باعث عدم توانایی در تمایز بین رنگها می شود. از نظر کلینیکی، رتینوپاتی دیابتی به مراحل بیماری غیر تکثیری و تکثیری تفکیک می شوند. در مراحل اولیه، هیپرگلیسمی (افزایش قند خون) می تواند منجر به ضخیم شدن غشای پایه شود که به تغییرات یکپارچگی رگ های خونی داخل شبکیه کمک کرده و سد خونی شبکیه و نفوذپذیری عروقی را تغییر می دهد. در مراحل اولیه رتینوپاتی دیابتی غیر تکثیری[11]، بیشتر افراد متوجه هیچ نقص بینایی نمی شوند. تخریب یا انسداد مویرگهای شبکیه به شدت با پیش آگهی بدتر همراه است که به احتمال زیاد نتیجه ایسکمی و به دنبال آن رها سازی بعدی عوامل آنژیوژنیک از جمله موارد مربوط به هیپوکسی است. این پیشرفت بیماری به مرحله تکثیر کننده ای[12] است جایی که که در آن تشکیل رگ های خونی جدید و تجمع مایعات در شبکیه، که به اصطلاح ادم ماکولا نامیده می شود، در نقص بینایی نقش دارند. تقریبا همه بیماران با دیابت نوع 1 و بیشتر دیابتی های نوع 2، برخی از آسیب های رتینوپاتی دیابتیک را بعد از 20 سال از بیماری نشان می دهند. در حالیکه به نظر می رسد در دیابت نوع 1 تهدید اصلی بینایی در اختلال رتینال، رتینوپاتی تکثیری است، در دیابت نوع 2 شیوع بالایی از ادم ماکولا است که تنها بخش کمی از این بیماران پیشرفت بیماری و در نتیجه نقص بینایی را خواهند داشت.

 

نوروپاتی

بیشتر از نصف همه افراد دیابتیک سرانجام به نوروپاتی دچار می شوند. نوروپاتی دیابتیک سندمی است که هر دو بخش های سوماتیک (ارادی) و غیر ارادی[13] سیستم عصبی محیطی را در بر می گیرد. آسیب به نخاع و سیستم عصی مرکزی بالاتر نیز می تواند اتفاق بیافتد و نوروپاتی فاکتور اصلی در عدم بهبود زخم کامل، اختلال نعوظ و اختلا قلبی عروقی در دیابتی ها است. پیشرفت بیماری در نوروپاتی از قدیم به لحاظ بالینی از طریق پیشرفت ناهنجاری های عروقی مانند ضخیم شدن غشای پایه مویرگی و هیپرپلازی (بزرگ شدن) اندوتلیال و سپس کاهش فشار اکسیژن و هیپوکسی مشخص می شوند. مهار کننده های سیستم رنین-آنژیوتنسین و آنتاگونیست های  α1، سرعت انتقال عصبی را بهبود می بخشد که فرض بر این است در نتیجه افزایش جریان خون نورونی باشد. نوروپاتی پیشرفته در اثر زوال عصب نورونی در دیابتی ها از طریق تغییر حساسیت به آستانه های لرزشی و گرمایی مشخص می شود که به سمت از دست رفتن درک حسی پیشرفت می کند. پارستزی[14](یک حس غیر طبیعی مثل سوزن زدن، گزگز و مورمور که عمدتا از طریق فشار یا آسیب به اعصاب محیطی ایجاد می شود)، آلودنیا[15] یا دِگر درد (درد حاصل از تحریکات غیر مضر در پوست) و هیپرآلژزی[16]  (حساسیت شدید نسبت به درد) در بخشی از بیماران با درد مشخص در 40 تا % 50 بیماران مبتلا به نوروپاتی دیابتی نیز اتفاق می افتد. درد در برخی افراد دیابتیک بدون شواهد بالینی نوروپاتی نیز دیده می شود (10 تا % 20) که می تواند کیفیت زندگی را تحت تاثیر قرار دهد. به نظر می رسد در دیابتی ها، رشته های عصبی طویل تر، زودتر ویژگی سرعت انتقال عصبی را با از بین رفتن پایانه های عصبی خود از دست می دهند. این می تواند دلیلی برای خارش و سوزش و از دست دادن احساس و رفلکسی باشد که اغلب ابتدا در پاها مشاهده می شود و سپس قسمت های بالاتر به ویژه دست ها را تحت تاثیر قرار می دهد. این سندرم معمولا توزیع دستکش و جوراب[17] نامیده می شود که شامل بی حسی، از دست دادن حس و درد شب هنگام هستند. آگاهی فضایی از موقعیت دست و پاها نیز در اوایل در پیشرفت بیماری تحت تاثیر قرار می گیرد. این شامل از بین رفتن احساس در پاسخ به زخم هایی که منجر به بی حسی و دیگر زخم های معمول پاها می شود که بیماران با نوروپاتی دیابتیک در ریسک بالایی از ابتلا به زخم های پا و ساق مواجه هستند که می تواند سرانجام منجر به قطع عضو شود. سازگار با دیگر عوارض، مدت زمان بیماری و عدم کنترل گلیسمیک (قند خون)، ریسک فاکتورهای اصلی برای نوروپاتی در هر دو فرم عمده دیابت هستند.

شکل 1. واکنش های مسیرهای هوموستازی گلوکز و سلول های هدف مستعد و حساس به عوارض دیابت. GLP-1: پپتید شبیه به گلوکاگون، IGF-1: فاکتور رشد شبیه به انسولین، FFA: اسید های چرب آزاد.

 

 

[1] – macrovascular disease

[2] – microvascular disease

[3] – peripheral artery disease

[4] – retinopathy

[5] – nephropathy

[6] – neuropathy

[7] – Lower-extremity amputation

[8] – Cardiovascular disease

[9] – End-stage renal disease

[10] – neovascularization

[11] – nonproliferative retinopathy

[12] – proliferative retinopathy

[13] – somatic and autonomic

[14] – paresthesias

[15] – allodynia

[16] – Hyperalgesia

[17]– “glove and stocking” distribution

0 پاسخ

دیدگاه خود را ثبت کنید

تمایل دارید در گفتگوها شرکت کنید؟
در گفتگو ها شرکت کنید.

پاسخی بگذارید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *